Запрос в Pre InterMed

Фамилия, И.О.
Возраст 
Телефон: 
Факс: 
E-Mail: 
Лечащий врач
Контакт с лечащим врачом
Основной диагноз
Сопутствующие заболевания
Сроки пребывания
Основная цель поездки
Диагностика Check-up
Диагностика и консервативное стационарное лечение
Диагностика и оперативное стационарное лечение
Реабилитация
Я уже выбрал определенную программу Check-up:
Да
 
Нет
Если "Да" - укажите какую:

Базис Check-up
 
Базис Check-up Плюс
 
Компакт Check-up
Кишечный Check-up
 
Ортопедический Check-up
 
Check-up кожи
Check-up для курильщиков
 
Гинекологический Check-up
 
Brain Check
МРТ-скрининг органов
 
Укажите каких органов:  
Я хотел бы дополнительно получить консультации специалистов (укажите какого):
Размещение для стационарного лечения в палате:
 одноместная
 двухместная
 общего типа
Я намереваюсь поехать:
 один
 с сопровождающими лицами
указать число -
Я буду проживать
 в отеле 5*
 в отеле 4*
 в отеле 3*
Сопровождающие меня  
лица будут проживать  
 в отеле 5*
 в отеле 4*
 в отеле 3*
Мне понадобится:690
Оформление визы
Приобретение билетов
Трансфер из аэропорта и обратно
Класс автомобиля
 средний
 повышенной комфортности
 люкс
Услуги переводчика
 в течение всего пребывания
 только при контакте в клинике
Другие пожелания